Lex Maria: Omsorgstagare tog inte sina läkemedel – larm hanterades inte på två veckor
Omsorgstagaren har en läkemedelsautomat och har hanterat den själv. Vid ett planerat besök hos omsorgstagaren såg man att alla läkemedel låg kvar. Automaten har larmat varje dag till en telefon, vilket den ska göra enligt fastställd larmkedja. Dock har larmen inte blivit hanterade.
Enligt dokumentation har sjuksköterskorna ringt omsorgstagaren vid två tillfällen och fått svar att läkemedelsautomaten fungerar och att hen tagit sina läkemedel, men så var inte fallet.
”Sjuksköterskorna har inte haft kännedom om hur rutinen för larm fungerar eller haft möjlighet att gå in i distansvårdsystemet under aktuell period”, skriver Kalmar kommun om händelsen.
Sjuksköterskan som upptäckte att omsorgstagaren inte tagit sina läkemedel rapporterade om detta omgående som risk för vårdskada i kommunens avvikelsesystem. Man initierade en händelseanalys och informerade anhörig om händelsen samt tog kontakt med patientansvarig läkare. Läkarens bedömning var att ingen akut åtgärd behövde vidtas.
”I händelseanalysen framkommer att den enskilde ej utsatts för vårdskada, men det finns en risk för vårdskada som skall anmälas till IVO, då det identifierats brister i implementering, brister i rutiner och introduktion vilket påverkar patientsäkerheten”, skriver kommunen.
Efter händelsen har man vidtagit flera åtgärder för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Det är bland annat förtydligande av process kring hantering av läkemedelsautomat och skapa en tydlighet i vem som gör vad och när.
